(meno, názov, adresa žiadateľa)

V _______________________ dňa ___________________
OBEC ZÁHORCE
Krtíšska 173/98
Záhorce
991 06 Želovce

Vec: Žiadosť o vydanie súhlasu na výrub dreviny podľa zákona NR SR č. 543/2002 Z. z. o ochrane prírody a krajiny v znení neskorších predpisov a vyhlášky MŽP SR č. 24/2003 Z. z., ktorou sa vykonáva zákon č. 543/2002 Z. z. o ochrane prírody a krajiny

A) Údaje o žiadateľovi

Priezvisko a meno  - (názov) obchodné meno: _____________________________________________

Trvalý pobyt / sídlo: __________________________________________________________________

B1) Údaje o pozemku, na ktorom drevina rastie

Katastrálne územie: __________________________________________________________________

Druh pozemku: _____________________________________________________________________

Číslo parcely: _______________________________________________________________________

Príloha: kópia katastrálnej mapy alebo iný doklad umožňujúci identifikáciu dreviny v teréne	Áno	Nie

C1, 2) Súhlas vlastníka, správcu, prípadne nájomcu (ak mu takéto oprávnenie vyplýva z nájomnej zmluvy) pozemku, na ktorom drevina rastie, ak žiadateľ nie je jeho vlastníkom (správcom, nájomcom)

Stanovisko vlastníka, správcu, nájomcu: __________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

V __________________ dňa ________________

________________________
         podpis (pečiatka)
______________________________________
1) Doklady podľa písmena B) a C) sa nevyžadujú v prípade žiadosti o vydanie súhlasu na výrub dreviny z dôvodu umiestnenia líniovej stavby, na účely ktorej možno pozemky vyvlastniť.
K žiadosti sa pripojí výkres z projektovej dokumentácie stavby, ktorý obsahuje presný popis trasy líniovej stavby v mierke najmenej 1: 10 000 s vyznačením lokality, kde drevina rastie

2) Doklady podľa písmena C) sa nevyžadujú v prípade žiadosti o vydanie súhlasu na výrub dreviny v rámci údržby brehových porastov vodných tokov, ak je žiadateľom správca vodného toku.

Príloha č. 1

D) Špecifikácia dreviny, ktorá sa má vyrúbať

Stromy ( v prípade nedostatku miesta uveďte špecifikáciu dreviny na osobitnej prílohe)

Druh dreviny	Počet	Obvod kmeňa
d 1,3 m	Zdravotný stav	

Krovité porasty ( v prípade nedostatku miesta uveďte špecifikáciu dreviny na osobitnej prílohe)

Druh dreviny	Plošná výmera krovitých porastov, zdravotný stav krov	

E) Odôvodnenie žiadosti

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

F) Správny poplatok uhradený
a) prevodom z účtu v banke na účet obce
b) poštovou poukážkou na účet obce
c) v hotovosti do pokladnice obce

V Záhorciach dňa ________________

________________________
         podpis (pečiatka)
          obecného úradu